运动与抑郁：证据究竟怎么说

在随机试验中，运动具有一致的、中等大小的抗抑郁效果。这是一项真实的发现，值得认真对待。它也是一项存在众所周知的质量局限的发现：大多数试验无法对参与者和工作人员设盲，使其不知道某人被分到哪一组，因此期望效应可能放大所观察到的益处。包括英国 NICE 和美国心理学会在内的主要临床指南，把运动视为一种有用的选择或辅助手段，而非谈话治疗或药物的替代，对于较重的抑郁尤其如此。

本指南梳理近期证据究竟显示了什么、研究过哪些种类和数量的活动、可能的生物学和心理学机制，以及运动在阶梯式照护中处于何处。本指南内容冷静、具有教育性，不构成针对任何个人的治疗方案。

要点一览

• 近期最大的一项网络元分析（Noetel 等，BMJ 2024）在 218 项独立研究和 14,170 名参与者中发现，各运动方式对抑郁症状均带来中等程度的减轻。
• 该证据基础被 CINeMA 评为低至极低确定性，主要是因为很少有研究对参与者和工作人员就运动组设盲，因此期望效应可能放大所观察到的益处。
• 步行或慢跑、瑜伽、力量训练、混合有氧运动，以及太极或气功，全都显示出中等效果，且效果大致与所设定的强度成正比。
• NICE（英国，NG222，2022）将团体运动列为较轻抑郁的一种治疗选择；对于较重的抑郁，会优先考虑治疗师接触更多的治疗方式。
• APA（美国，2019）推荐以心理治疗或第二代抗抑郁药作为成人抑郁的初始治疗。运动适合作为支持性、补充性的选择，而非中度至重度表现的单独替代。

证据究竟怎么说

Cooney 等的 2013 年 Cochrane 综述汇总了 39 项试验、2,326 名参与者，发现相比无治疗或对照，运动对抑郁有中等程度的临床效果。然而，当分析仅限于高质量试验时，效果缩小为小效果，且不再具有统计学意义。作者明确呼吁开展更大规模、质量更高的试验。在该十年余下的时间里，这一告诫成为关于运动治疗抑郁文献的标准注意事项。

Schuch 等在 2016 年以明确的发表偏倚校正重新审视了这一问题。在 25 项运动对比对照的随机对照试验中（其中 9 项针对重性抑郁障碍），经剪补法（trim-and-fill）调整后的合并标准化均数差为 1.11（95% CI 0.79 至 1.43），失安全数（fail-safe N）为 1,057。即使在校正了该领域所担忧的发表偏倚之后，调整后的效果仍具有临床意义。

最新且最大的综合分析是 Noetel 等 2024 年发表于 BMJ 的网络元分析，涵盖 218 项独立研究、495 个研究臂和 14,170 名参与者。相比常规照护或注意力安慰剂等积极对照条件，各运动方式的效果（Hedges' g，数值越负表示症状减轻越大）为：步行或慢跑 -0.63（95% CI -0.80 至 -0.46）、瑜伽 -0.55（-0.73 至 -0.36）、力量训练 -0.49（-0.69 至 -0.29）、混合有氧运动 -0.43（-0.61 至 -0.25）、太极或气功 -0.42（-0.65 至 -0.21）。CINeMA 对这些估计的确定性，步行或慢跑评为低，其他运动方式评为极低，主要原因是试验者无法对参与者和工作人员就运动组设盲。Noetel 的作者明确指出，期望效应无法被排除，且其综述并非为全面取样心理治疗和药物治疗文献而设计，因此在同一网络内与那些治疗的交叉比较不应被解读为头对头的疗效主张。一份更正通知（BMJ 2024;385:q1024）改进了基线 SD 的标准化，但保留了各运动方式的排序。

综合来看，自 2013 年以来情况有所改善，但运动干预固有的不可设盲性意味着确定性评级仍然偏低。诚实的总结是：中等效果，低至极低确定性，以及一个尚未解答的问题，即该效果有多少是运动所特有的，又有多少来自与其他积极干预共享的一般期望效应和行为激活效应。

运动方式与剂量

在 Noetel 等 2024 年的研究中，五种运动方式各自都与中等的抗抑郁效果相关：步行或慢跑（g 约 -0.63）、瑜伽（约 -0.55）、力量训练（约 -0.49）、混合有氧运动（约 -0.43），以及太极或气功（约 -0.42）。上文 CINeMA 确定性的告诫适用于这每一个点估计：步行或慢跑为低，其他方式为极低，原因是设盲不足，而非效果方向不一致。在同一网络分析中，效果随所设定的强度而变（剧烈约 g = -0.74，轻度约 g = -0.58），提示平均而言更高的强度与稍大的症状减轻相关，而广泛的强度范围仍然带来益处。

关于成年人被鼓励进行多少一般性体力活动的基准，世界卫生组织 2020 年《身体活动和久坐行为指南》很有用。建议 18 至 64 岁的成年人每周进行至少 150 至 300 分钟中等强度有氧活动，或 75 至 150 分钟剧烈强度有氧活动，或等效的组合，并在每周至少 2 天进行涉及所有主要肌群的肌肉强化活动。WHO 还指出，体力活动带来心理健康益处，包括减轻焦虑和抑郁症状。用一种实际上能坚持的运动方式至少达到该范围的下限，在实践中比追求一种维持不到几周的英雄式剂量更有用。

可能的机制

运动的抗抑郁效果似乎通过几条相互汇聚的通路起作用，而非单一已证实的因果链。脑源性神经营养因子（BDNF）在有氧运动时急性升高，并与数周训练后海马体积的变化相关。规律活动似乎能抑制与慢性应激和抑郁相关的皮质醇过度反应，这是一种已在多篇生理学综述中描述过的 HPA 轴效应。规律活动还与较低的全身性低度炎症相关，而后者在观察性和机制性研究中又与抑郁症状相关。

在生物学之外，还有一条强有力的行为通路。起身、走出家门、完成一项计划好的活动，并常常与他人互动，能逆转抑郁所特有的回避模式，并很可能有助于重建对奖赏的敏感性和自我效能感。这一行为激活成分也为若干循证谈话治疗所共有，这正是运动作为辅助手段而非竞争者能很好融入的原因之一。关于 BDNF 剂量反应或皮质醇幅度的具体数值主张，此处有意略去，因为其背后的文献并不一致。

运动作为一种选择或辅助手段，而非替代

主要的临床指南把运动视为抑郁照护中有用的组成部分，而非心理治疗或药物治疗的替代。NICE 指南 NG222（英国，2022）将团体运动列入较轻抑郁治疗选择的清单："由受训从业者提供的团体身体活动干预，每周一次以上、持续 10 周，包含中等强度有氧运动。"对于较重的抑郁，团体运动仍出现在清单中，但 NICE 补充了明确的告诫："应先仔细考量提供治疗师接触更多的其他治疗选择所具有的潜在优势。"

美国心理学会 2019 年《跨三个年龄段抑郁治疗临床实践指南》建议，对于成人抑郁的初始治疗，可提供心理治疗（如行为疗法、认知疗法、CBT、基于正念的认知疗法、人际心理治疗或心理动力学疗法）或第二代抗抑郁药（如 SSRI、SNRI 或 NDRI），并由临床医生与患者共同决策。APA 并未把运动单列为成人重性抑郁障碍的一线单药疗法。

两份指南的简明总结是一致的：如果症状属于中度或重度，专业照护是优先事项，而运动是与这种照护并行，而非取而代之。

何时寻求专业帮助

持续两周或更长时间的情绪低落、对平常活动失去兴趣、睡眠或食欲紊乱、在工作或人际关系中难以正常运作，或任何自残或自杀的念头，都是与临床医生沟通的理由。在大多数卫生系统中，初级保健医生是合理的第一接触点，并可在需要时转介到精神健康服务。早一点而非晚一点与临床医生交谈，能扩大有效选择的范围。

实用的起步要点

有几条一般性要点得到相当好的支持。选择一种适合个人生活和当前能力的运动方式，比选择在元分析中点估计稍大的方式更重要。逐步建立到 WHO 每周 150 至 300 分钟的范围，而非在一周内从零跳到英雄式的安排，往往更可持续。团体或结伴运动在身体剂量之上带来行为激活的额外益处，因为它增添了结构和社交接触。跨周的持续性胜过偶尔的高强度单次训练。对任何已在接受抑郁临床照护的人来说，把新的运动计划告诉正在治疗的临床医生是明智的，这样该活动就能与正在进行的治疗相互配合，而非相互冲突。

常见问题

运动能替代抗抑郁药治疗抑郁吗？

对于较重的抑郁，不能。NICE NG222（英国，2022）和 APA 2019 临床实践指南都把心理治疗和第二代抗抑郁药作为初始治疗选择，而把运动作为支持性补充。对于较轻的抑郁，NICE 将团体运动列为若干可行一线选择之一。

需要多少运动才能带来情绪上的益处？

WHO 2020 指南将成年人的基准设定为每周 150 至 300 分钟中等强度有氧活动，或 75 至 150 分钟剧烈强度活动，并在每周至少 2 天进行肌肉强化。Noetel 2024 网络元分析发现效果大致与所设定的强度成正比，而广泛的强度范围平均而言仍带来益处。

哪种类型的运动最适合抑郁？

Noetel 2024 网络元分析在步行或慢跑、瑜伽、力量训练、混合有氧运动，以及太极或气功中发现中等的抗抑郁效果。CINeMA 对这些估计的确定性为低至极低，主要原因是设盲不足。对个人而言最能接受且最可持续的运动方式，通常胜过点估计稍大的方式。

为什么关于运动治疗抑郁的证据被评为低质量？

很少有运动试验能成功对参与者和工作人员设盲，因为很难隐藏某人是否处于运动组。因此大多数研究被评为存在很高的期望效应偏倚风险。这些效果在发表偏倚校正后依然存在（Schuch 等，2016），并在各种运动方式中得到重复（Noetel 等，2024），但 CINeMA 的确定性评级因上述原因仍然偏低。

服用抗抑郁药期间开始运动安全吗？

对大多数成年人来说，这与一般的体力活动指导是一致的，但任何正在接受抑郁临床照护的人都应把新的运动计划告诉正在治疗的临床医生，以便它与正在进行的治疗相互配合，而非相互冲突。

参考资料

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